Bondy assurance et finance
Actif Assurance Bondy

Vos informations personnelles

Merci de compléter les informations vous concernant, et de les valider.

Souscripteur

Civilite
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone
Email

Personnes à garantir

Nombre de garantir
NoNomPrénomDate de naissance
1
FormuleFormule 1   Formule 2

Formule 3   Formule 4  
Option Racket
(Couvrent le vol avec agression comme le racket, qui est une forme d’extorsion sous la contrainte ou la menace. Votre enfant est donc couvert même s’il n’y a pas d’agression ou de violences physiques)
Oui   Non
Date d’effet
J'accepte de recevoir des

courriels de Actif assurance
Oui   Non
Actif Assurance: 165 Av. de la République 93140 BONDY    Tél.:   09 83 26 14 13   Fax:   01 70 24 89 69  
Assurance santé
Assurance santé pour les visiteurs étranger
Assurance auto
Assurance habitation
Assurance moto
Assurance prêt