Assurance auto temporaire!

Durée :
1j   3j   5j  8j  10j
15j    21j   30j    45j   60j 
Date d'effet :
  
Nombre de chevaux fiscaux :
CRM déclare [Bonus ou Malus] :
Inf. ou égal à 1.00  De 1.01 à 1.60
Motif d'utilisation :
Remorque :
Non Oui de 501kg à 750 kg
 
Véhicule  Une copie carte grise ou certificat de cession vous sera demandée après validation de votre demande.
Immatriculation :
Date de mise en circulation :
Energie :
Gasoil  Essence  Autre
Marque :
Modèle :
Version ou Type Mine [la ligne D2 sur la carte de grise] :
 
Souscripteur       
Le souscripteur est-il une entreprise ?  Oui Non
 
Conducteur  Une copie de votre permis recto et verso vous sera demandée après validation de votre demande
Civilite
Nom
Prénom
Date de naissance
minimum 23 ans et maximum 70 ans
à la date de souscription
Date de permis
Vous devez avoir un permis de conduire
depuis au moins deux ans vous autorisant à
conduire sur le territoire Français
Pays d'obtention du permis
Adresse
b>Code postal
Ville
Téléphone
Email
 
  je certifie avoir pris connaissance et accepter les conditions générales d'Arisa
  Motif d'utilisation
  Exclusions
  Garanties et Franchise
  Heures d'ouverture pour le traitement de l'attestation d'assurance Lundi au Samedi 10H à 18H
 
 
Actif Assurance: 165 Av. de la République 93140 BONDY    Tél.:   09 83 26 14 13   Fax:   01 70 24 89 69  
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