Devis Mutuelle Santé en Ligne

Civilité *

Nom *

Prenom *

Adresse *

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Ville

Téléphone *

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Le conducteur principal a-t-il été assuré au cours des 36 derniers mois ? *

Pour le conducteur, la demande concerne *

Quel est le précédent assureur *

Le conducteur principal est-il le titulaire de la carte grise (ou le locataire en titre en cas de leasing ?) *

Oui Non

Coefficient de réduction majoration (bonus malus) *

Le contrat actuel est-il résilié ? *

Oui Non

Date à laquelle votre précédent contrat a été (ou sera) résilié

Nombre de sinistre(s) dans les 36 derniers mois ? *

Annulation ou suspension permis de plus de 45 jours

Condamnation / contravention pour défaut d'assurance

Condamnation / contravention pour délit de fuite

Condamnation / contravention pour conduite en état d'ivresse / emprise de stupéfiants

Non, dans aucune de ces situations

Plaque *

Quel est le nombre de véhicules au foyer ? *

Quel est le nombre de personnes au foyer titulaires du permis de conduire ? *

Date de naissance *

Date d'obtention du permis *

Situation matrimoniale *

Profession *

Usage *

Le conducteur parcourt-il plus de 8000 km par an avec ce véhicule ? *

Oui Non

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